Причины возникновения различных патологий, в частности, психосоматических нарушений как проблема, имеющая непосредственное отношение к состоянию здоровья человека, была и остается весьма актуальной для каждого из нас. Однако, несмотря на ее значимость, вопрос, касающийся установления факторов, детерминирующих развитие подобных патологий, до сих пор остается открытым. Необходимость их определения обусловлена, прежде всего, возможностями дальнейшего более глубокого терапевтического воздействия на психосоматическую патологию, а также профилактики данных нарушений при выявлении психосоматической предиспозиции. Задачей нашего теоретического исследования является попытка определения зависимости психосоматических нарушений здоровья человека от особенностей его личности, выражающихся в типичных поведенческих паттернах, которые, в свою очередь, характеризуются специфическими способами взаимодействия с окружающей средой или его защитными механизмами. Для раскрытия данного вопроса нам показалось необходимым проанализировать взаимосвязь различных уровней развития личностной организации индивида и используемых им защитных стратегий. На основе анализа литературы мы отдельно рассмотрели понятия уровня развития организации личности и защитных процессов. Под уровнем развития личностной организации в психодинамической традиции подразумевается степень психологического здоровья или нарушения индивида (невротический, пограничный, психотический). В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него свойственна «индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью». [2; с. 18]. Невротические расстройства относятся в психиатрии к разряду непсихотических расстройств и характеризуются адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте; сохранением критичности, но нередко утрированной; ограничением способности регулировать свое поведение. Термин пограничные психические расстройства в отечественной психиатрии применяется к «не резко выраженным нарушениям, граничащим с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений» и к расстройствам, «характеризующимся, главным образом, проявлениями так называемого невротического уровня нарушений» [1]. В психодинамической традиции пограничная личностная организация занимает самостоятельное место между невротическими и психотическими нарушениями и качественно отличается от них. Психотические расстройства отличаются «грубой дезинтеграцией психической деятельности, которой соответствует ряд симптомов; исчезновением критики; исчезновением способности произвольно руководить собой; возникновением неадекватной реакции на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя.» [2; с. 50]. Ведущими классификационными системами психических и поведенческих нарушений такими, как отечественная МКБ-10 и американская DSM- IV, выделяется отдельный вид патологии - психосоматические расстройства. Психосоматическими принято считать «расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов.» [4; с.501]. Диагностировать психосоматическое заболевание можно в том случае, когда появляются органические изменения в больном органе. Хотя термин «психосоматическое расстройство» означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия, обычно психический фактор определяет только часть причин, приведших к подобным нарушениям. Этиологию психосоматических заболеваний можно считать мультифакторной, так как, на ряду с психологическими, имеют место генетические, соматические и социальные причины. Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. В клинической картине последних имеется органическая патология той или иной системы. В то время, как первые еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные реакции организма на какие – либо стрессовые ситуации. Помимо этого, отечественная классификационная система в разделе невротических расстройств выделяет, так называемые, соматоформные расстройства. К ним относятся психогенные функциональные нарушения органов, при которых не наблюдается каких – либо морфологических или структурных нарушений в этих органах. То есть, в отличие от психосоматозов или психосоматических нарушений, соматоформные нарушения характеризуются отсутствием органической патологии. «Психосоматозы, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями самый большой удельный вес среди заболеваний, традиционно относимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии» [4; с.502]. Под защитным стилем мы понимаем защитные механизмы, используемые психикой перед лицом внутренней или внешней опасности. Термин «защита» впервые появился в работе З. Фрейда «Защитные нейропсихозы» в 1894 г. для обозначения всех техник, которые эго использует в своих конфликтах с производными инстинктов и аффектами, связанными с этими инстинктивными импульсами; действие которых происходит на бессознательном уровне. В психодинамической традиции защитные механизмы определяются как стратегия, используемая эго индивида для защиты от открытого выражения импульсов ид и супер-эго. О причинах возникновения защитных механизмов Е.Т. Соколова пишет следующее: «Невротический конфликт развивается из столкновения влечений (сексуальных и агрессивных), не находящих полной или хотя бы частичной разрядки из-за чрезмерного давления внутренних запретов, а также в силу их непомерной интенсивности или противоречивости, с которыми незрелый психический аппарат ребенка не в силах совладать. Это первая причина невротического страха и своего рода мотив порождения защитных механизмов в качестве способов психического выживания и сохранения целостности Я как целостности соматического здоровья и психического благополучия [8; с.34]. В своем распоряжении эго имеет определенное количество защитных механизмов. А. Фрейд отмечает: «В отдельные периоды жизни и в соответствии со своей собственной структурой индивидуальное эго выбирает то один, то другой способ защиты» [9; с. 46]. З.Фрейд заметил, что мы все в какой-то степени используем защитные механизмы, и это становится нежелательным только в том случае, если мы чрезмерно на них полагаемся. Зерна серьезных психологических проблем падают на благоприятную почву тогда, когда наши способы защиты приводят к искажению реальности [14]. В то же время защитные процессы имеют множество полезных функций: помогают адекватной адаптации к внешнему миру, овладению дезорганизующими эмоциональными переживаниями, способствуют сохранению самоуважения, служат поддержанию сильного, непротиворечивого, позитивного чувства собственного «Я». Психодинамический подход выделяет защитные процессы «низшего порядка» или первичные и «высшего порядка» или вторичные, более зрелые, развитые [11]. Первичные защиты действуют в пространстве между собственным «Я» и внешним миром. Чтобы быть классифицированной, как первичная, защита должна иметь два качества, связанных с довербальной стадией формирования: «… недостаточную связь с принципом реальности и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного «Я». [7; с.133]. Вторичные защиты имеют дело с внутренними границами – между Ид, Эго и Супер-Эго и формируются позднее. Использование вторичных защитных стратегий по сравнению с первичными помогает более адекватному функционированию индивида. Традиционно к первичным защитным механизмам относятся следующие : примитивная изоляция; отрицание; контроль; примитивная идеализация и обесценивание; проекция; интроекция; проективная идентификация; расщепление; диссоциация. Защитные механизмы высшего порядка : вытеснение; регрессия; изоляция аффекта; аннулирование; поворот против себя; смещение; реактивное образование; идентификация; отреагирование; рационализация; интеллектуализация; сублимация. Мы полагаем, что определенному уровню организации личности соответствует применение определенных защитных процессов. Невротический уровень находится ближе остальных к состоянию нормы или здоровья и, следовательно, предполагает достаточно высокую степень способности к функционированию индивида. В поведении индивидов невротического уровня наблюдается определенная доля непротиворечивости. Кроме того, они обладают интегрированным чувством идентичности. Из опыта практической деятельности известно, что они не испытывают затруднений в разностороннем описании своей личности или личностей значимых для них людей. Анализ обсуждаемой проблематики прослеживается в работах Н. Мак-Вильямс: «Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры личности невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его» [7; с.79]. Исходя из этого, при невротическом уровне организации личности идет опора в основном на вторичные более зрелые защитные механизмы, так как они предполагают использование достаточно сложных вербальных и мыслительных навыков, и помогают более полноценной адаптации к внешним условиям. Современная система нозологии выделяет также пограничный уровень развития личности. Часто у индивидов с пограничной личностной организацией, в отличие от невротической, наблюдаются трудности в вербализации эмоционального опыта. Они могут испытывать затруднения при описании собственной личности и значимых для них людей. Общим между невротическими и пограничными индивидами является «адекватность ощущения реальности» [10]. Мастерсон описывает пограничных индивидов следующим образом: «Когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения или тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность» [12;с.23]. Этот конфликт эмоционального опыта приводит их к нестабильным межличностным взаимоотношениям, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Об источниках внутреннего конфликта автор пишет следующее: «Пограничные индивиды имели таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности» [12;с.28]. Таким образом, важным различием между невротическими и пограничными индивидами является опора последних в большей степени на первичные защитные механизмы. Индивиды со структурой личности психотического уровня внутренне опустошены и дезорганизованы. Индивиды, личность которых организована на психотическом уровне, описывают себя или других поверхностно, зачастую искажающе, так как не имеют опоры на реальность. Р. Лэнг описывает психотиков, как страдающих «онтологической неуверенностью». Он говорит о том, что за физическим рождением следует экзистенциальное рождение, которое происходит благодаря ощущениям у ребенка комфорта и безопасности, и в результате которого он начинает ощущать себя и собственное бытие реальным, живым и цельным. Автор замечает: «Онтологически неуверенный индивид ощущает себя нереальным, рискованно отличающимся от остального мира, так что его индивидуальность и автономия всегда находятся под вопросом. Он не обладает ощущением личностной согласованности и связности, обычные условия жизни угрожают его нижнему порогу безопасности. Элементы мира приобретают для него собственную иерархию значимости. Мир его переживания становится миром, который он не может делить с другими людьми.» [6; с.36]. Индивиды с психотическими нарушениями практически полностью полагаются на первичные защитные механизмы, которые не в состоянии обеспечить им адекватную адаптацию к реальности. Что касается психосоматических пациентов, то в доступной нам литературе, мы не нашли взаимосвязи между данным видом патологии и предпочитаемыми защитными стратегиями. Психокоррекционная работа с пациентами, имеющими психосоматические нарушения, а также анализ литературы по данной тематике позволили выделить некоторые особенности их личности. Ключом для их понимания, на наш взгляд, является нахождение общего критерия, по которому можно судить о психосоматической предиспозиции. В истории развития психосоматических исследований одним из основных направлений является поиск особого неспецифического фактора, предрасполагающего к возникновению психосоматической патологии, влияющего на течение и лечение заболеваний. В качестве одного из таких неспецифических факторов выделяется феномен алекситимии (концепция алекситимии П. Сифнеоса), согласно которому нарушения в когнитивно-аффективной сфере, снижающие способность вербализации аффекта, приводят к избыточному физиологическому ответу на негативные воздействия внешней среды и обусловливают появление соматической патологии. Формирование способности к вербальному выражению эмоционального состояния необходимо, в том числе, для адаптации к внешнему миру. В процессе его становления осознаются возникающие ощущения и компенсируется тревога, вегетативные сдвиги десоматизируются переводом на когнитивный уровень, используемые при этом словесные символы помогают структурировать внутренний опыт и выразить его вовне. Алекситимия выглядит как совокупность телесного, когнитивного и вербального компонентов. Телесный компонент проявляется в недифференцированности телесных ощущений и нарушенной способности к их идентификации. Когнитивный компонент выступает как нарушенная способность к символическому мышлению. Символ в данном случае выступает как знак или группа знаков, обозначающих внутренний опыт в понятиях внешней реальности. Французские психоаналитики П. Марти и М. де М Юзан предложили понятие «оперативного мышления», характерного для алекситимии и присущего психосоматическим пациентам. Его особенностью является появление сознательной мысли без видимой связи с активностью фантазий; мысль дублирует действие и служит его признаком, иногда предшествует ему или следует за ним, но это всегда происходит в ограниченном временном поле. Они испытывают значительные трудности при попытках описания собственных чувств или чувств других. Вербальный компонент алекситимии является производным когнитивных составляющих, и проявляется как неспособность выразить чувства словами. Мы видим, что при алекситимии, необходимая для функционирования психологических защитных механизмов высшего порядка, способность к символообразованию ограничена. Поэтому, с большой долей вероятности можно предполагать, что индивиды с психосоматической симптоматикой будут испытывать трудности в широком и гибком использовании вторичных защитных стратегий. В тоже время они не могут и полностью полагаться на примитивные защиты, что свойственно для индивидов пограничного и психотического уровня. При затруднении символического обозначения эмоции возникает ряд приспособительных компенсаторных реакций, одной из которых является тревога, что приводит к усилению вегетативных сдвигов, то есть к соматизации. Таким образом, разным уровням организации личности соответствует применение различных по степени зрелости защитных механизмов (первичных и вторичных). Первичные защитные процессы, как можно заметить, характеризуются психологическим избеганием или радикальным отвержением неприятных жизненных обстоятельств, вторичные включают в себя большую приспособляемость к реальности. С точки зрения психодинамического подхода психопатология рассматривается как состояние, при котором защитные механизмы не работают или используются в очень ограниченном количестве; когда тревога ощущается, несмотря на привычные средства ухода от нее; когда поведение, позволяющее избежать тревоги, является саморазрушительным. Для психического здоровья необходимо иметь не только зрелые защитные механизмы, но быть способным использовать различные защитные процессы . Очевидно, что индивид реагирующий на любой стресс одним и тем же защитным образом не настолько психологически здоров, как пользующийся различными, зависящими от обстоятельств способами. Если у индивида ярко выражены конкретно определенные формы трансформации аффекта, можно говорить о «явлении постоянной защиты», под которым А. Фрейд понимает остатки очень сильных защитных процессов, которые оторвались от своих исходных ситуаций (конфликтов с инстинктами и аффектами) и превратились в постоянные черты характера. Подобное «явление постоянной защиты», то есть предпочтение каких – либо определенных защитных процессов перед остальными, можно наблюдать и при формировании патологического симптома. А. Фрейд говорит, что роль эго в формировании какого - либо симптома «…заключается в постоянном использовании особого метода защиты при столкновении с конкретным инстинктивным требованием и в точном повторении этой же процедуры всякий раз, когда подобное требование возникает в своей стереотипной форме». [9; с. 49]. Такое же предположение делает З. Фрейд в приложении к работе «Торможение, симптом, страх» (1926) полагая, что если провести соответствующие исследования, можно выявить взаимосвязь между конкретными формами защиты и конкретными заболеваниями. Следовательно, использование ограниченного количества защитных механизмов предрасполагает к появлению не только резко выраженных характерологических черт, но и к образованию болезненных симптомов; а также, можно предположить, что постоянное использование определенных защитных стратегий соотносится с определенными характерологическими паттернами и определенными симптомами болезни. В этой связи К.Хорни подчеркивала: «Ригидность реагирования – это отсутствие той гибкости, которая позволяет людям реагировать различным образом на разные ситуации». В. Райх говорил о «панцире характера», который первоначально возникает в результате конфликта между инстинктивными потребностями и внешним миром. «Панцирный» характер формируется, когда во внешней среде долгое время имеются препятствия удовлетворению инстинктивных потребностей, и «черпает свои силы и право на существование из текущих конфликтов». Такие понятия как «ригидность» личности, «характерологический панцирь» [13] отражают идею о том, что состояние здоровья связано с эмоциональной гибкостью, которая, в свою очередь, взаимосвязана с использованием различных защитных процессов, преимущественно высшего порядка. Опираясь на эту идею, А.Лоуэн отмечал: «Человек здоров, если у него нет типичных способов поведения. Это означает, что в реальности он ведет себя спонтанно, адаптируясь к рациональным требованиям ситуации» [5 с. 100]. На первый взгляд противоположное мнение высказывает П.Б.Ганнушкин, который считает, что здоровому человеку свойственно иметь типичные поведенческие паттерны: «Когда говорят о нормальной личности, то забывают, что соединение двух таких терминов, как личность или индивидуальность, с одной стороны, и норма или средняя величина – с другой – это есть соединение двух по существу не согласованных друг с другом терминов. То же относится и к выражению нормальный характер. Если бы мы имели человека с идеально-нормальной психикой, то едва ли можно было говорить о наличии у него того или иного характера. Такого рода человек был бы бесхарактерным в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости и внутренние импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами» [3]. На наш взгляд, эти высказывания, кажущиеся противоположными, при ближайшем рассмотрении оказываются лишенными внутренних противоречий, если принять во внимание существование у индивидов не только индивидуальных различий, придающих им уникальность и неповторимость, но и акцентуированных черт, обладающих тенденцией к переходу в патологическое состояние. Очевидно, что предпочтение сочетания какой-либо одной группы защитных процессов будет определять характерные для индивида поведенческие паттерны, что обусловливает его принадлежность к определенному типу личности или типу организации характера, выявляет акцентуированные черты его личности. Здоровый индивид отличается не отсутствием характерных для него способов поведения, а возможностью использования большого арсенала защитных процессов в зависимости от требований внешних условий. В то время, как акцентуированной личности, являющейся, хоть и крайним, но вариантом нормы, свойственна уязвимость по отношению к определенным психотравмирующим воздействиям, адресованным к «месту наименьшего сопротивления» характера данного типа. Для акцентуированной личности свойственно чрезмерное усиление и выраженность отдельных черт характера или их сочетаний, а следовательно использование определенных защитных процессов. В этом случае запас ее адаптационных возможностей ограничен и в ситуации их превосходящей может возникнуть декомпенсация в виде определенного расстройства. Н. Мак-Вильямс отмечает: «Индивиды, особенно высокофункционирующие, редко служат примером одного чистого типа личности, так как гибкость защиты – один из основных аспектов психологического здоровья». Также автор пишет: « Психологически здоровые люди стремятся не только использовать большинство зрелых защит. Они также сдерживают тревогу и справляются с другими тяжелыми эмоциональными состояниями, обращаясь к различным защитным моделям. Поэтому на них нельзя навесить какой – то ярлык». [7] Исходя из вышесказанного, можно предположить, что индивиды, страдающие различными психосоматическими патологиями, будут использовать как первичные, так и вторичные защитные стратегии. Первые для них более доступны, а в применении защит высшего порядка ими будут испытываться определенные трудности, налагающие ограничения на использование этих стратегий. Арсенал используемых психосоматиками защитных процессов не будет отличаться разнообразием, что свойственно для акцентуированных личностей. Дальнейшая работа, направленная на поиск соотношения того или иного психосоматического нарушения с определенным видом акцентуации индивида позволит более научно обоснованно выбирать стратегию и тактику психотерапевтической работы с пациентами. Литература. 1. Александровский Ю.А. Психиатрия. М.,1993 2. Бухановский А.О. Общая психопатология. Ростов-на-Дону: «Феникс», 1998, с. 18-50 3. Ганнушкин П.Б. Психиатрия, Избранные труды, М., 1964 4. Личко А.Е. и др. Психиатрия. М.: «Медицина», 1995, с. 501-502 5. Лоуэн А. Физическая динамика структуры характера, М., 1996,с. 100 6. Лэнг Р. Расколотое «Я». М.: «Академия», 1995, с.36 7. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика, М.: «Класс», 2003, с. 79-133 8. Соколова Е.Т. Психотерапия. М., 2002, с.34 9. Фрейд А. Эго и механизмы защиты. М.: «Эксмо», 2003, с. 46-49 10. Kernberg O.F. Borderline conditions and pathological narcissism. New York, 1975 11. Laughlin H.P. The ego and its defenses. New York, 1970 12. Masterson J.F. Psychoterapy of the borderline adult. New York, 1976 13. Reich W. Caracter analysis, New York, 1972 14. Vaillant G.E., Adaptation to life. Boston, 1977
Автор: Михайлова Галина Викторовна
Вход на сайт
Новые лица
-
Попкова Наталья Владимировна
Город: Нижний Новгород
подробнее...
-
Минченок Даниил Фёдорович
Город: Санкт-Петербург
подробнее...
-
Богданова Галина Николаевна
Город: Белгород
подробнее...
2014 © Справочник Психологи России. Соглашение о конфиденциальности | Правила